XXII OGÓLNOPOLSKIE SYMPOZJUM KIEROWNICZEJ KADRY MEDYCZNEJ PROFILAKTYKA I ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH 2017
Strona główna   Dodaj do ulubionych   Poleć stronę   Kontakt  
ISSN 1898-5556
  Szukaj    
Postępy w chirurgii przewodu pokarmowego

   Chirurgia jak każda specjalność medyczna stale podlega postępowi. Rozwój chirurgii przewodu pokarmowego w ostatnich latach ukierunkował się głównie na techniki małoinwazyjne jak laparoskopia, endoskopia zabiegowa, SILS, NOTES, TAMIS (Transanal  Minimally Invasive Surgery). Pomimo to nadal w piśmiennictwie światowym ukazują się publikacje opisujące nowe techniki i metody postępowania w tradycyjnej, otwartej chirurgii przewodu pokarmowego. Artykuł niniejszy jest przeglądem wybranych doniesień naukowych na temat niektórych nowości z zakresu chirurgii gastroenterologicznej jak nowe metody leczenia nowotworów wątroby, chorób trzustki, nowe strategie postępowania w chorobie Leśniowskiego-Crohna i raka jelita grubego, modyfikacje zespoleń jelitowych, modyfikacje wytwarzania stomii jelitowych oraz nowości w proktologii. W ostatniej części pracy omówiono niektóre nowości w zakresie zapobiegania zrostom otrzewnowym i w zakresie opieki pooperacyjnej.
 
Wstęp

   Dynamiczny rozwój narzędzi, sprzętu i technik chirurgicznych, zwłaszcza małoinwazyjnych powoduje stały postęp w chirurgii. Poniżej przedstawiamy wybrane nowe techniki i doniesienia.

Chirurgia wątroby, dróg żółciowych i trzustki
Radiochirurgia wątroby z użyciem robota

   U około 50-60% chorych z rakiem jelita grubego wystąpią przerzuty odległe. Przerzuty do wątroby wystąpią u 1/3 tych chorych.

   Około 10-20% pacjentów z guzami wątroby jest kwalifikowana do leczenia operacyjnego. Tak niski odsetek wynika z lokalizacji trudnej do chirurgicznej eksploracji, z sąsiedztwa ważnych narządów i naczyń krwionośnych oraz współistniejących chorób zwiększających ryzyko znieczulenia jak i zabiegu. Rozwój urządzeń i technik radioterapeutycznych z wykorzystaniem robotów daje nadzieje dla większości pacjentów z guzami pierwotnymi jak i przerzutami do wątroby trudnymi, lub niemożliwymi do chirurgicznego usunięcia. Takie postępowanie wymaga współpracy chirurgów wątroby, zabiegowych radiologów oraz onkologów. Stintzing i wsp używali systemu Accuray. Oznaczano specjalnymi znacznikami pod kontrolą tomografii komputerowej guzy z marginesem około 7mm w każdym z wymiarów. Radioterapia wykonywana była za pomocą robota LINAC, który sam korygował położenie promieni w czasie rzeczywistym podczas ruchów oddechowych pacjenta. Podawano dawkę promieniowania 24Gy. Dzięki dokładnemu nacelowaniu aparatu na tkankę nowotworową zaoszczędza się zdrowe tkanki oraz minimalizuje się liczbę powikłań związanych z radioterapią. Średnia objętość guza wynosiła około 18 ml. Czas obserwacji wynosił 21.3 miesiąca. U 69.4% chorych uzyskano całkowite lub znaczące cofnięcie się zmian chorobowych. Odsetek wznów miejscowych był podobny do innych metod radioterapii. Jedynie przerzuty raka jelita grubego miały istotnie statystycznie większe ryzyko nawrotu a wiąże się to najprawdopodobniej z za małym marginesem ustawionym w aparacie.

   Stereotactic body radiotherapy (SBRT) oznacza dokładne napromienianie dobrze zobrazowanych pozaczaszkowych zmian nowotworowych małą liczbą wysokich dawek promieni. Ważnym jest właściwy wybór chorych z małymi zmianami nowotworowymi. Są już pozytywne próby leczenia przy pomocy SBRT nowotworów rdzenia kręgowego (pierwotnych i przerzutów do rdzenia kręgowego), nowotworów nerek, trzustki, pierwotnych i przerzutowych nowotworów wątroby, pierwotnych i przerzutów nowotworów do płuc.

   Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest częstą ostrą chorobą zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku. Cholecystektomia klasyczna lub laparoskopowa jest standardową operacja. Jednak u wielu chorych zwłaszcza w podeszłym wieku, u chorych z ciężkimi, towarzyszącymi chorobami cholecystektomia może być dużym wyzwaniem. Koebrugge i wsp. przypominają, że przezskórna cholecystostomia jest małoinwazyjnym radiologicznym zabiegiem często wykonywanym w znieczuleniu miejscowym. Autorzy wykonali przezskórną cholecystostomię u 35 chorych. Ostre objawy chorobowe ustąpiły w ciągu 3-ch dni u 33 pacjentów. Dwoje chorych wymagało laparotomii ze wskazań pilnych. W okresie 30-dni zmarło 3-ch chorych (śmiertelność 8.7%) z powodu martwicy pęcherzyka żółciowego, zawału serca i niewydolności wielonarządowej. Średni czas drenażu pęcherzyka żółciowego wynosił 28 dni. U 23 chorych w okresie 44 dni usunięto operacyjnie pęcherzyk żółciowy. Autorzy rekomendują przezskórną cholecystostomię jako skuteczne postępowanie u chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, obciążonych chorobami towarzyszącymi, septycznych, nie nadających się do leczenia chirurgicznego jako zbyt obciążającego.

Technika zespoleń jelitowo-trzustkowych

   Pankreatoduodenektomia jest zabiegiem obarczonym dużym odsetkiem powikłań zagrażających życiu pacjenta. Jednym z najistotniejszych czynników wpływających na udany zabieg operacyjny i przebieg pooperacyjny jest brak wycieku enzymów trzustkowych do jamy otrzewnowej. Odpowiednio wykonane zespolenie jelitowo-trzustkowe zmniejsza ryzyko powstania przecieku. Większość chirurgów preferuje zespolenie przewodu trzustkowego ze śluzówką jelita pod warunkiem, że średnica przewodu jest większa niż 5mm. Jeśli jest mniejsza zakłada się dren do przewodu i zespala się jelito z kikutem trzustki. Peng Li i wsp. opisali sposób zespolenia jelita cienkiego pozbawionego śluzówki z kikutem trzustki (modyfikacja sposobu Murra). Technika operacji przedstawia się następująco: po usunięciu preparatu chirurgicznego (głowa trzustki i dwunastnica) uzyskiwano hemostazę kikuta za pomocą pojedynczych szwów wchłanialnych (nie obcinano szwów aby użyć ich później jako szwy do podciągania kikuta trzustki). Kikut trzustki wypreparowano na odległość 3cm od miejsca cięcia. Koniec jelita cienkiego wywinięto na długości 3cm od brzegu w jego warstwie surowicówkowo-mięśniowej przyszywając luźno szwami do boku jelita (ok. 6cm od obciętego brzegu). Od wywiniętej ściany jelita oddzielano śluzówkę, którą następnie usuwano. Zakładano dren do przewodu Wirsunga i obszywano go dwoma szwami wchłanianymi monofilamentowymi. Kikut trzustki wsuwano za pomocą szwów hemostatycznych wyprowadzonych przez przygotowany otwór w jelicie do zespolenia z przewodem żółciowym. Na wolny koniec jelita zakładano szew kapciuchowy. Koniec jelita umocowywano sześcioma szwami PDS II do kikuta trzustki (3cm od linii cięcia). Linię tego zespolenia pokrywa się kikutem jelita pozbawionego błony śluzowej. Kikut jelita umocowuje się na trzustce uprzednio założonym na jelito szwem kapciuchowym. Zespolenie przewodu żółciowego z jelitem wykonywano w odległości ok. 10cm od pankreaticojejunostomii. Rutynowo stosowano somatostatynę. Takie wykonanie zespolenia według autorów jest bezpieczne i dosyć łatwe w porównaniu z innymi metodami zespoleń. Pozbawienie śluzówki daje łatwiejszy i szybszy zrost zapalny przyspieszający proces gojenia. To tzw. teleskopowe zespolenie trzustkowo-jelitowe z jelitową mukozektomią wykonano u 33 pacjentów. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano przetokę trzustkową u 2-ch pacjentów.

Postępowanie w zakażonej martwicy trzustki

   Zakażona martwica trzustki (ZMT) jest najgroźniejszym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki. W okresie ostatnich 30 lat śmiertelność z powodu tego powikłania obniżyła się z 50% do 20%. Postępowaniem z wyboru w leczeniu ZMT były powtarzane laparotomie połączone z chirurgicznym debridement zakażonych tkanek martwiczych. Sleeman i wsp. Rekomendują przezskórny drenaż i powtarzane płukania trzustki i okolic okołotrzustkowych poprzez 1-5 dreny o kalibrze 10-16 French. Płukanie jest powtarzane 2-3 razy w ciągu tygodnia. Metodą tą leczono 62 chorych. Średnia liczba płukań wynosiła 21 (od 11-75). Ośmiu chorych zmarło w grupie 62 leczonych. Dwunastu z 62 chorych wymagało otwartego drenażu poprzez laparotomię. Według autorów drenaż przezskórny może być postępowaniem alternatywnym do laparotomii u chorych stabilnych.

Postępy w chirurgii jelita grubego
Poprawa jakości onkologicznej operacji w raku jelita grubego

   West i wsp. zauważyli po przeprowadzeniu szkoleń z zakresu wykonywania operacji TME - Total Mesorectal Excision uzyskano poprawę rokowania i wyników leczenia chorych na raka odbytnicy. Na tej podstawie przeniesiono pomysł na udoskonalenie operacji leczących raka okrężnicy. Technika CME + CVL (complete mesocolic excision + central vascular ligation) jest porównywana do TME. Całkowite wycięcie krezki oraz ośrodkowe podwiązywanie naczyń w miejscu ich odejścia od dużych pni naczyniowych daje większy (lepszy) materiał tkankowy do badania histopatologicznego. Metoda ta polega na odpreparowaniu wzdłuż przestrzeni embriologicznych tkanek celem usunięcia całkowitego krezki razem z okolicą guza oraz jego dróg odpływu krwi i chłonki. Naczynia przecinane są jak najwyżej, najlepiej tuż po ich rozwidleniu. Operacje wykonywane były zarówno techniką „na otwarto" jak i laparoskopowo. Materiał wysyłany do badania histopatologicznego był szczegółowo oceniany. Mierzono go, określano odległość linii cięcia od guza oraz liczbę węzłów chłonnych. Wyniki jednoznacznie sugerowały przewagę jakościową i ilościową metody CME+CVL nad standardowymi procedurami. Liczba węzłów chłonnych wyciętych była większa w grupie preparatów uzyskiwanych techniką CME+CVL (28 vs 18). Liczba powikłań (19,7%) oraz śmiertelność (3,1%) nie różniła się znacząco od opisywanej w literaturze. Jednak nie ma jeszcze badań oceniających odległe przeżycie chorych leczonych techniką CME+CVL.

    Wiadomym jest że powikłania pooperacyjne zwiększają 30-dniową śmiertelność pooperacyjną z 2% do 17% zaś roczną śmiertelność z 12% do 36%. Samantha Hendren i wsp. Wykazali w swojej pracy, że powikłania pooperacyjne u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego w III stadium zaawansowania istotnie niekorzystnie opóźniają lub wręcz wykluczają pooperacyjną uzupełniającą chemioterapię. Autorzy analizowali 17 108 chorych z rakiem jelita grubego. Jedno lub więcej powikłań obserwowano u 18% operowanych. Chemioterapii nie zastosowano u 46% chorych w grupie pacjentów u których wystąpiły powikłania pooperacyjne w porównaniu z 31% chorych w grupie bez powikłań. Powikłania pooperacyjne powodowały opóźnienie wdrożenia chemioterapii pooperacyjnej u 18 % (powyżej 120 dni od rozpoznania) w porównaniu z 8% u chorych bez powikłań.

    Ważną rokowniczo informację dotyczącą liczby węzłów chłonnych w preparacie chirurgicznym u chorych z rakiem odbytnicy, którzy przebyli przedoperacyjną radioterapie podaje Chuan-Ju i wsp.. W grupie chorych z rakiem w II stadium zaawansowania po przedoperacyjnej radioterapii uzyskiwano 7-11 węzłów chłonnych zaś w grupie chorych bez przedoperacyjnej radioterapii liczba węzłów chłonnych przekraczała 12. Autorzy uważają, że u chorych z rakiem odbytnicy po przedoperacyjnej radioterapii mniejsza liczba węzłów chłonnych w preparacie chirurgicznym ma wartość rokowniczo-prognostyczną.

    Ważną pracą oceniająca powikłania po małoinwazyjnej technice jaką jest TEM (transanal endoscopic microsurgery) jest praca R.O. Pereza z zespołu Prof. Angelity Habr-Gama. Autorzy ocenili wyniki zastosowania TEM w grupie 36 chorych u których usunięto raka odbytnicy po przedoperacyjnej chemioradioterapii. U 56% chorych wystąpiły powikłania w okresie 30 dni po operacji w porównaniu z 23% w grupie chorych bez chemioterapii. Ponownego przyjęcia do szpitala z powodu powikłań wymagało 43% chorych w grupie po chemioradioterapii w porównaniu z 7% bez chemioradioterapii przedoperacyjnej.

   Ang i wsp. zwracają uwagę na dużą wartość progostyczną przerzutu w tzw. węźle chłonnym apikalnym (apical node). Terminem tym określa się węzeł chłonny położony najbardziej proksymalnie w preparacie chirurgicznym. Dla lewej połowy jelita grubego jest to węzeł położony tuż przy odejściu tętnicy krezkowej dolnej od aorty lub poniżej dolnego brzegu trzustki. Dla prawej połowy okrężnicy węzeł apikalny to węzeł położony poniżej dolnego brzegu dwunastnicy, trzustki lub przy odejściu naczyń okrężniczych odm tętnicy krezkowej górnej. Przerzut w węźle apikalnym rokuje źle, szczególnie w raku jelita grubego w stadium Dukes'a C. Przeżycie 5-letnie chorych z rakiem w stadium Dukes C bez przerzutu w węźle apikalnym, z przerzutem w węźle apikalnym oraz chorych z przerzutami odległymi wynosiło odpowiednio 36%, 10.2% i 6.2%.

   Po konwencjonalnym leczeniu chirurgicznym raka odbytnicy 75% wznów miejscowych raka występuje w pierwszych 2-ch latach po operacji. Powszechne wdrożenie techniki całkowitego wycięcia mezorektum oraz przedoperacyjna, 5-cio dniowa radioterapia w istotnym stopniu zmniejszyły ryzyko miejscowej wznowy ale wydłużyły w czasie jej powstawanie. Merkel i wsp. w pracy poglądowej wykazali, że przerzuty powyżej 5 lat po TME i po przedoperacyjnej radiochemioterapii wystąpiły w 24% chorych w porównaniu z 8% chorych po wyłącznie chirurgicznym leczeniu. Tak więc, chorzy z rakiem odbytnicy po leczeniu skojarzonym powinni być obserwowani co najmniej przez 7-8 lat w aspekcie wznowy raka.

   Niska przednia resekcja odbytnicy (low anterior resection-LAR) u większości chorych z rakiem odbytnicy jest operacja z wyboru. Najcięższym powikłaniem LAR jest nieszczelność zespolenia. Ryzyko definitywnej stomii w grupie chorych z objawami nieszczelności zespolenia wynosi około 56%. Lindgren i wsp. wykazali, że ryzyko ostatecznej stomii u pacjentów po przedniej resekcji wykonanej z powodu raka odbytnicy wynosi 19%. Jest to ważna informacja dla lekarzy i pacjentów z rakiem odbytnicy, którym rekomendujemy niską przednią resekcję jako metodę z wyboru.

   Istnieje konieczność ujednolicenia definicji nieszczelności zespolenia jelitowego. Według International Study Group of Rectal Cancer nieszczelność zespolenia po niskiej przedniej resekcji odbytnicy określa się jako ubytek w ciągłości ściany jelita na poziomie zespolenia okrężniczo-odbytniczego lub okrężniczo-odbytowego prowadzący do komunikacji pomiędzy światłem jelita i przestrzenią pozajelitową. Ropień miedniczny w okolicy zespolenia i przetokę odbytniczo-pochwową zalicza się do nieszczelności zespolenia. Nieszczelność zespolenia dzieli się na trzy stopnie zależnie od ciężkości i stopnia zaawansowania:
  • Stopień A - jest głównie przeciek radiologiczny, objawy kliniczne i biochemiczne są minimalne, stan chorego nie wymaga intensywnego leczenia, można rozważać opóźnienie zamknięcia odbarczającej stomii,
  • Stopień B - chorzy wymagają intensywnego leczenia ale bez konieczności laparotomii
  • Stopień C - stan chorego ciężki, chorzy wymagają leczenia chirurgicznego.
   Powikłania raka okrężnicy wymagające leczenia chirurgicznego w trybie pilnym występują w około 17-20% przypadków. Gunnarsson i wsp. analizując grupę 604 chorych z rakiem okrężnicy operowanych w latach 1996-2005 stwierdzili powikłania, które wymagały doraźnej operacji u 19% chorych. Powikłania te u 36% chorych wystąpiły w okresie letnim (od czerwca do sierpnia). Powtarzalność i przyczyny sezonowości występowania powikłań raka jelita grubego wymagają dalszych badań.

   Jak wynika z wielu randomizowanych prac, przedoperacyjne 5-dniowe napromienienie chorych z rakiem odbytnicy (5 x 5 Gy) znacząco zmniejsza ryzyko wznowy raka. Marit Tiefenthal i wsp. chcieli wykazać czy ten korzystny efekt krótkiej, przedoperacyjnej radioterapii występuje w badaniach populacyjnych. W okresie 1995 - 2001 operowano w Szwecji (Swedish Rectal Cancer Registry) 6878 pacjentów z rakiem odbytnicy w I-III stadium zaawansowania. Krótką, 5-dniową przedoperacyjną radioterapię zastosowano w 41% przypadków. Wykazano, że wznowy raka po 5 latach obserwacji wystąpiły w 6.3% chorych u których zastosowano radioterapię w porównaniu z 12.1% w grupie chorych bez przedoperacyjnej radioterapii. Okres wolny od nowotworu i całkowity czas przeżycia był dłuższy w grupie chorych napromienianych a różnice były istotne statystycznie w grupie chorych z niskim rakiem odbytnicy.

   Od dawna wiadomym było, że kwas foliowy jest niezbędnym do syntezy DNA, RNA, do prawidłowego podziału komórki i do prawidłowego dojrzewania tkanek. Z badań epidemiologicznych wynikało, że niedobór kwasu foliowego jest jedną z przyczyn większego rozwoju nowotworów i powstawania malformacji. Stąd wynikała obligatoryjna rekomendacja wzmocnienia diety, produktów żywnościowych kwasem foliowym. Duże kontrolowane randomizowane prace wykazały, że suplementacja kwasem foliowym w dawce 0.5-2.5 mg/dobę zapobiega rozwojowi raka jelita grubego. Fife i wsp. wykazali, że po 3-ch latach suplementacji kwasem foliowym w dawce 5-10 mg/dobę wzrasta ryzyko powstawania gruczolaków jelita grubego (odds ratio 1.35;95% confidence interval 1.06-1.70) i jeszcze większy wzrost ryzyka rozwoju raka jelita grubego (odds ratio 1.5; confidence interval 1.06-2.10). Dane te są w sprzeczności z ogólnie znanymi danymi. Okazuje się, że kwas foliowy ma podwójne działanie. W okresie prawidłowego rozwoju tkanek (bez neogenezy) kwas foliowy działa protekcyjnie zapobiegając rozwojowi gruczolaków i raka. W fazie wczesnej neogenezy podawany kwas foliowy nasila istniejąca już carcinogenezę. Tak więc prewencyjne podawanie kwasu foliowego powinno być stosowane po wykluczeniu wszelkich zmian przednowotworowych i nowotworowych. Przecież w chemioterapii nowotworów stosuje się od dawna leki hamujące metabolizm kwasu foliowego jak np. leukoworyna.

Wypadanie odbytnicy

   Ogólnie znane są przyczyny i mechanizm powstawania pełnościennego wypadania odbytnicy. Istnieje wiele metod leczenia operacyjnego zarówno z dostępu brzusznego jak kroczowego. Do technik chirurgicznych na „otwarto" doszły techniki laparoskopowe. W 12 pracach prospektywnych, randomizowanych oceniano wyniki leczenia operacyjnego u 380 chorych bez wskazania, która z metod operacyjnych jest metodą z wyboru. Karas i wsp. przedstawiają wyniki wieloośrodkowej pracy zajmującej się leczeniem operacyjnym wypadania odbytnicy. Autorzy zebrali 252 chorych. Celem pracy była odpowiedź na pytanie czy po pełnej mobilizacji odbytnicy odbytnicę należy umocować do kości krzyżowej czy też wystarczy sama mobilizacja odbytnicy dla leczenia wypadania i aby zapobiec nawrotowi wypadania. Nawroty choroby po 5 latach wystąpiły u 8.6% chorych w grupie bez rektopeksji (tylko mobilizacja odbytnicy) w porównaniu z 1.5% w grupie chorych z rektopeksją.

   Kroczowa resekcja odbytnicy i esicy jako metoda leczenia wypadania odbytnicy jest znana od 1882 roku. Operacja ta była bardzo często wykonywana w pierwszej połowie XX wieku. Wysoki odsetek nawrotów wypadania po tej operacji spowodował, że kroczową rektosigmoidektomię wykonuje się tylko u osób w bardzo podeszłym wieku i obciążonych chorobami towarzyszącymi, które uniemożliwiają wykonanie operacji z dostępu brzusznego. William Cirocco uważa jednak, że operację Altemeiera można wykonywać u chorych w każdym wieku. Autor przedstawia wyniki leczenia wypadania odbytnicy u 103 chorych operowanych w okresie od 2000 do 2009 roku. Pozycją z wyboru do wykonania operacji Altemeiera jest pozycja na brzuchu (prone jack-knife position). Po resekcji wypadającego odcinka odbytnicy i esicy autor zaleca wykonanie przedniej i tylnej plastyki mięśni dźwigaczy odbytu tak aby odległość pomiędzy nimi przepuszczała dwa palce. Zespolenie w kanale odbytu kikuta bliższego i dalszego jelita grubego wykonuje się ręcznie przy użyciu szwów pojedynczych. Nikt z chorych nie zmarł, niewielkie powikłania wystąpiły u 14% chorych. Do chwili publikacji nie obserwowano nawrotów wypadania odbytnicy.

Choroba uchyłkowa jelita grubego

   Postępowanie w zapaleniu uchyłków ciągle ewoluuje. Trzy etapowe leczenie (drenaż+kolostomia odbarczająca, resekcja chorego odcinka jelita, zamknięcie stomii i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego) zostało wyparte na rzecz operacji sposobem Hartman'a oraz operacji jedno-etapowej. Zabiegi resekcyjne klasyczne lub laparoskopowe konieczne są w stopniu Hinchey 4 zapalenia uchyłków. W świetle najnowszych badań nie ma konieczności resekcji zmienionego jelita w Hinchey 3 (zapalenie uchyłka z ropnym zapaleniem otrzewnej). Przyczyną powstania zapalenia nie jest perforacja uchyłka a pęknięcie ropnia międzypętlowego do jamy otrzewnej. Zabiegiem wykonywanym w tym stadium choroby jest laparoskopowe płukanie jamy brzusznej. Zaletami tej małoinwazyjnej techniki są: małe ryzyko zgonu, uniknięcie stomii, zminimalizowanie zakażenia rany oraz krótszy czas operacji. Ryzyko nawrotu choroby jest takie same jak w pierwotnej resekcji i zespoleniu. Sekhar Dharmarajan i wsp. przedstawili wyniki nieoperacyjnego leczenia powikłanego przedziurawieniem ostrego zapalenia uchyłków u 136 chorych. Zlokalizowany zbiornik wolnego gazu w jamie otrzewnowej stwierdzono u 19 chorych, u 45 pacjentów stwierdzono ropień o średnicy mniej niż 4 cm lub odległy zbiornik powietrza o grubości mniej niż 2cm, u 66 chorych był ropień o średnicy większej niż 4 cm lub odległy zbiornik gazu o grubości większej niż 2 cm a u 6 pacjentów obserwowano wolny płyn i gaz w jamie otrzewnowej. Tylko 5 chorych wymagało operacji w trybie pilnym a 7 chorych wymagało doraźnej operacji z powodu nieskuteczności leczenia nieoperacyjnego.

   Tak więc ponad 90% chorych było skutecznie leczonych metodami niechirurgicznymi (przezskórny drenaż, żywienie parenteralne). Podstawowym badaniem diagnostycznym w powikłanej chorobie uchyłkowej jest tomografia komputerowa jamy brzusznej. Z punktu widzenia klinicznego ważnym jest CT grading system oceniający ciężkość zapalenia uchyłków z przedziurawieniem:
Stopień 1 - gaz zlokalizowany wokół okrężnicy, bez objawów ropnia,
Stopień 2 - odległy mały zbiornik gazu (< 2 cm) albo mały ropień (< 4 cm ),
Stopień 3 - duży odległy zbiornik gazu (> 2 cm ) lub duży (> 4 cm ) ropień,
Stopień 4 - wolny gaz z nieograniczonym wolnym płynem w jamie otrzewnowej (kałowe zapalenie otrzewnej).

Przepuklina okołostomijna

   Przepuklina okołostomijna jest najczęstszym powikłaniem stomii i występuje w około 30-50% pacjentów ze stomią. Częstość występowania przepukliny zależy od okresu obserwacji. Jedną z rekomendowanych metod zapobiegania powstawania przepukliny okołostomijnej jest wszywanie siatki wokół stomii. Metoda ta jest kosztowna i niesie ryzyko zakażenia siatki. Stephenson i wsp. proponują modyfikację wykonywania stomii, która zapobiega powstawaniu przepukliny. Metoda ta nazwana Lateral Rectus Abdominis Positioned Stomia (LRAPS) na następujących działaniach:
  • wycięcie krążka skóry i tkanki podskórnej,
  • poziome nacięcie przedniej blaszki pochewki mięśnia prostego brzucha, tak aby odsłonić zewnętrzny brzeg mięśnia prostego,
  • mięsień prosty przemieszczamy do środka odsłaniając tylną blaszkę pochewki mięśnia prostego,którą też nacinamy poziomo tak aby wyjąć na zewnątrz jelito,
  • szwami pojedyńczymi zeszywamy nacięte przednią i tylną blaszkę pochewki mięśnia prostego, przyśrodkowo od wyłonionego jelita,
  • typowe uformowanie stomii, która znajduje się na zewnątrz od mięśnia prostego brzucha.
   Według doświadczenia Stephensona i wsp. technika LRAPS zmniejsza ryzyko powstawania przepuklin okołostomijnych.

Zapobieganie zrostom pooperacyjnym.

   Do jednych z najczęstszych powikłań operacji w jamie brzusznej należy powstawanie zrostów jelitowych. Chirurgia klasyczna w przeciwieństwie do technik laparoskopowych jest obarczona dużym odsetkiem powstawania zrostów jelitowych oraz powikłań z nimi związanymi. Prowadzonych jest wiele badań nad przyczynami powstawania zrostów i możliwościami ich zapobiegania. Do zabiegów o największym ryzyku powstania zrostów jelitowych i ich następstw są operacje na jelicie grubym, operacje ginekologiczne urologiczne oraz appendektomia. Ważną rolę w zapobieganiu powstawania zrostów ma odpowiednia technika operacyjna. Używanie jak najmniejszej ilości szwów, szczególnie tych niewchłanianych, anatomiczne preparowanie, unikanie masywnego krwawienia, dokładna hemostaza i oczywiście unikanie kontaminacji jamy brzusznej przez florę bakteryjną jelit. Uzyskiwanie hemostazy za pomocą elektrokoagulacji i urządzeń takich jak Liga'sure oraz nóż harmoniczny przyczynia się do powstawania mniejszej liczby zrostów. Prowadzi się cały czas badania nad płynami, błonami oraz żelami „antyzrostowymi". Mają na celu odseparowanie miejsca operowanego od reszty jamy brzusznej w trakcie procesu gojenia się. Każda z tych metod ma swoje wady. Jedną z głównych wad jest niekorzystny wpływ na gojenie się zespoleń i ryzyko powstawania nieszczelności oraz niekorzystny wpływ na gojenie się rany pooperacyjnej. Na dzień dzisiejszy nie istnieje jedna metoda zapobiegania powstawaniu zrostów wewnątrzotrzewnowych. Nadal ostrożna, atraumatyczna technika operacyjna jest najlepszym sposobem zmniejszenia ryzyka powstawania zrostów. Fang i wsp. opisali na modelu mysim zmniejszenie liczby zrostów poprzez śródoperacyjne płukanie jamy brzusznej fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 4°C. Wyniki są obiecujące.

Proktologia
Przetoka okołoodbytowa

   Przetoka okołoodbytowa jest przewlekłym zapaleniem i najczęściej zejściem sepsy okołoodbytowej. Charakteryzuje się przewlekłym wydzielaniem zawartości ropnej i okresowym zaostrzeniami pod postacią ostrych bólów i objawów ropnia okołoodbytowego. Zapadalność na przetoki okołoodbytowe wynosi 5.6/100000 u kobiet a 12.7/100000 u mężczyzn. Około 35% ropni ze stanu ostrego przechodzi w stan przewlekły tzn. w przetokę okołoodbytową. Odkryptowe zakażenie jest najczęściej cytowaną w literaturze przyczyną powstawania ropni i przetok okołoodbytowych. Koncepcję tą popierali Eisenhammer i Parks. Goligher JC był przeciwny tej teorii ponieważ jego zdaniem nie było prowadzonych badań mikrobiologicznych ani immunologicznych potwierdzających hipotezę odkryptowego zakażenia jako przyczyny powstawania ropni i przetok. (Zimmmerman). Istnieje wiele metod leczenia przetoki ale żadna z nich nie jest skuteczną w 100 %. W leczeniu chirurgicznym przetok najważniejszym jest zachowanie zwieraczy tak aby nie uszkodzić mechanizmu kontroli oddawania gazów i stolca. Jedną z ostatnich rekomendowanych metod jest tzw LIFT (the ligation of intersphincteric fistula tract) opisana przez Rojanasakula w 2007 roku. Metoda ta polega na dojściu do kanału przetoki przezzwieraczowej w przestrzeni międzyzwieraczowej i podwiązaniu kanału przetoki. Szczegóły operacji i wyniki jej stosowania zainteresowani znajdą w pracach Rojanasakula, Shanwani, Bleiera.

    Przetoka okołoodbytowa w kształcie końskiej podkowy (deep horseshoe fistula) jest bardzo trudną do leczenia przetoką. Miejscem powstawania ropnia i przetoki podkowiastej jest przestrzeń pomiędzy odbytem, odbytnicą, kością ogonową,  więzadłem odbytowo-guzicznym i mięśniami dżwigaczami odbytu. Metoda leczenia chirurgicznego ropnia podkowiastego jest szerokie nacięcie i długotrwały drenaż. Donghwi Choi i wsp. opisali metodę drenażu, który umożliwia płukanie jamy ropnia podkowiastego przez chorego. Do drenażu wykorzystuje się silikonowy dren Penrose'a kaliber 8 mm w którym wycina się kilka bocznych otworów. Do światła drenu Penrose'a wprowadza sie dren okrągły typu Jackson-Pratta, którego koniec umocowuje się w 1/3 obwodowej drenu Penrose'a. Po wprowadzeniu drenów do jamy ropnia koniec drenu wewnętrznego przymocowuje się do lewego podbrzusza pacjenta. Chory dwa razy dziennie płucze jamę ropnia lub przetoki roztworem antybiotyku (wg. posiewu i antybiotykogramu) w ilości około 1000 ml. Płukanie najlepiej wykonywać w pozycji siedzącej na sedesie. Czas gojenia przetoki podkowiastej przy zastosowaniu techniki self-irrigation wynosił około 21.5 dnia w porównaniu do techniki konwencjonalnej. Nawroty przetoki obserwowano w 8.3% przypadków w grupie chorych stosujących technikę self-irrigation zaś w grupie chorych po tradycyjnym drenażu nawroty przetoki i ropnia wystąpiły w 16.7% przypadków.

   Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka powstawania ropni i przetok okołoodbytniczych dwukrotnie zwiększając ryzyko w stosunku do pacjentów niepalących.

Szczelina odbytu

   Boczne przecięcie zwieracza wewnętrznego (lateral anal internal sphincterotomy- LAIS) jest najskuteczniejszą metodą leczenia szczeliny odbytu. Jednak po operacji pozostaje gojąca się rana, która często sprawia ból w okolicy odbytu. W celu przyśpieszenia gojenia się rany po LAIS stosuje się miejscowo metronidazol, leki antyseptyczne, antybiotyki, miejscowo działające anestetyki.

    Gupta zaproponował stosowanie miejscowe 7% maści zawierającej sucralfate (maść 7% sucralfate). Pacjent po wykonaniu kąpieli typu nasiadówka nakłada ok. 3 g. maści na okolicę rany w kanale odbytu. Zabieg ten powtarza się dwa razy dziennie przez 6 tygodni. Zagojenie uzyskano u 95% chorych w grupie z sucralfatem w porównaniu z 73% w grupie kontrolnej.

ERAS - nowa strategia opieki okołooperacyjnej.

   Mimo postępu w technikach i sprzęcie operacyjnym, nadal utrzymuje się duży odsetek powikłań w chirurgii jelita grubego (10-20%). Zmiana systemu opieki nad chorym w okresie okołooperacyjnym przyczynia się do zmniejszenia się liczby powikłań. ERAS - Enhanced Recovery After Surgery - zwany także „fast track surgery" jest to program postępowania z chorym poddawanym zabiegom operacyjnym. Dzieli się go na 3 części: przedoperacyjną, śródoperacyjną oraz pooperacyjną. W przygotowaniu do operacji unika się mechanicznego oczyszczania jelita, głodzenia, premedykacji oraz podaje się prebiotyki i probiotyki. Doustnie na dwie godziny przed zabiegiem zaleca się wypicie czystych, wodnych roztworów węglowodanów. W okresie śródoperacyjniym zwraca się uwagę na zbilansowane podawanie płynów, utrzymywanie stałej temperatury, dobre natlenienie pacjenta oraz optymalne znieczulenie. Po operacji zaleca się: znieczulenie zewnątrzoponowe, wczesne usuwanie cewników, wczesne uruchomienie, wczesne żywienie drogą doustną, unikania sond nosowo-żołądkowych, drenów w jamie otrzewnej. Eskicioglu i wsp. dokonali meta-analizy prac dotyczących ERAS. Stwierdzili znacznie krótszy czas hospitalizacji oraz mniejszą liczbę powikłań u chorych włączonych do programu ERAS. Śmiertelność w grupie pacjentów z ERAS i bez była podobna. Celem ERAS jest chirurgia pozbawiona stresu, bólu oraz ryzyka powikłań takich jak niedrożność jelit, odleżyny, powikłania zakrzepowo-zatorowe. Kuwabara i wsp. wykazali, że czas trwania operacji i jakość opieki okołooperacyjnej mają istotny wpływ na czas rozpoczęcia żywienia doustnego u chorych po gastrektomii. Im dłużej trwała operacja tym dłuższy był okres głodzenia pooperacyjnego. Chen Li i wsp. analizowali wyniki leczenia 161 chorych z rakiem żołądka, u których wykonano radykalną gastrektomię. Autorzy ci wykazali, że radykalna gastrektomia może być bezpiecznie wykonana bez odbarczania nosowo - żołądkowego. Rutynowe, profilaktyczne zakładanie zgłębnika nosowo - żołądkowego jest niepotrzebne. Hai Peng Liu i wsp. przedstawili wyniki leczenia 438 pacjentów (cztery randomizowane prace) u których wykonano radykalną gastrektomię. Chorych podzielono na grupę chorych u których pozostawiano dren w jamie brzusznej i grupę bez drenów. Nie stwierdzono różnic w częstości zakażenia miejsca operowanego, pooperacyjnych powikłań płucnych, ropni wewnątrzbrzusznych, śmiertelności pooperacyjnej i czasu trwania niedrożności pooperacyjnej. Pobyt w szpitalu i częstość wymienionych powikłań pooperacyjnych była niższa w grupie chorych bez drenów. Autorzy uważają, że drenowanie jamy brzusznej po radykalnej gastrektomii nie jest konieczne.

Praca powyższa (z pewnymi modyfikacjami)była opublikowana w Postępach Nauk Medycznych 2012,t.25,suplement 1 1-19)
Blok operacyjny 2014 / 27-04-2015, 11:10, wyświetleń: 7607
drukuj drukuj


Komentarze

Aby dodać komentarz musisz się zalogować.







strony www, sklepy internetowe, pozycjonowanie Copyright © 2011 Blok operacyjny. Wszelkie prawa zastrzeżone.