XXII OGÓLNOPOLSKIE SYMPOZJUM KIEROWNICZEJ KADRY MEDYCZNEJ PROFILAKTYKA I ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH 2017
Strona główna   Dodaj do ulubionych   Poleć stronę   Kontakt  
ISSN 1898-5556
  Szukaj    
Powikłania krwotoczne u chorych po operacjach chirurgicznych

    W prezentacji podczas sympozjum przedstawię metody kemostazy chirurgicznej śródoperacyjnej. W poniższym artykule przedstawiamy powikłania krwotoczne po zabiegach chirurgicznych i ich nastepstwa.

    Powikłania krwotoczne po zabiegach chirurgicznych należą do jednych z najczęstszych powikłań pooperacyjnych i występują przede wszystkim u chorych poddanych dużym zabiegom operacyjnym. Rozległy zakres operacji a w jego wyniku uraz okołooperacyjny zwiększają ryzyko wystąpienia niekorzystnych zaburzeń hemostazy u chorego. Różne typy krwawień mogą wystąpić we wczesnym i późniejszym okresie po zabiegu operacyjnym, u chorych leczonych zarówno na oddziałach chirurgicznych jak i w Oddziałach Intensywnej Terapii. Krwawienia pooperacyjne są przyczyną zwiększenia chorobowości, śmiertelności i wydłużenia czasu leczenia zwiększając jego koszt ekonomiczny.

    W czasie trwania zabiegu operacyjnego może pojawić się tzw. krwawienie pierwotne. Najczęstszą przyczyną tego typu krwawienia jest błąd techniczny. Na wystąpienie krwawienia pierwotnego narażeni są chorzy po przedawkowaniu leków przeciwkrzepliwych (w tym heparyny) a także pacjenci z DIC. Ten typ krwawienia zwykle udaje się opanować przy pomocy klasycznych i nowoczesnych technik chirurgicznych, wspomaganych intensywnym wyrównywaniem stanu ogólnego poprzez przetaczanie krystaloidów, koloidów oraz uzupełnieniem utraconej krwi podawaniem preparatów krwi. W nowoczesnych ośrodkach klinicznych stosuje się także metody odzyskiwania krwi z pola operacyjnego (np. Homonetics Cell Saver IPX-1).
 
   Poza przypadkami błędu technicznego podczas zabiegu operacyjnego powodującego uszkodzenie większych naczyń, krwawienia śródoperacyjne zwykle nie są masywne. Natomiast nagła utrata krwi w okresie pooperacyjnym może znacznie pogorszyć stan chorego oraz sprzyjać powstaniu ciężkich zaburzeń ogólnoustrojowych w tym zaburzeń w układzie krzepnięcia a nawet zgonu chorego. Dobrym przykładem jest tu powstanie masywnego krwiaka po wycięciu tarczycy. Dlatego podczas całego zabiegu operacyjnego jak i przy zamykaniu powłok operator powinien mieć na uwadze wykonanie możliwie najskuteczniejszej hemostazy. Przyjmuje się, że nawet 75% - 90% krwawień pooperacyjnych jest powodowane niedostateczną śródoperacyjną hemostazą.

    Uporczywe i trudne do zahamowania krwawienie pojawiające się w czasie zabiegu operacyjnego (zwykle po około trzydziestu minutach) może nasuwać podejrzenie, występowania nabytych zaburzeń krzepliwości krwi bądź niedoborów czynników krzepnięcia. Dlatego istotne jest, aby dla chorych przygotowywanych do dużych zabiegów operacyjnych zabezpieczyć osocze i skrzyżowaną krew.

    Innym typem krwawienia pooperacyjnego jest tzw. krwotok reaktywny. Jest on spowodowany pooperacyjnym wzrostem ciśnienia krwi, do którego może dojść w czasie wyprowadzenia ze znieczulenia lub we wczesnym okresie po zabiegu. Dochodzi do wypełnienie naczyń tętniczych okolic rany i nierzadko do wypływu krwi przez pierwotnie obkurczone naczynia krwionośne, które nie zostały prawidłowo podwiązane lub skoagulowane. Możliwe jest także spełzanie podwiązek naczyniowych. Krwawienie reaktywne lub krwotok pooperacyjny często wymaga szybkiej interwencji i relaparotomii z kontrolą rany operacyjnej. Bezwzględnymi wskazaniami zmuszającymi do podjęcia decyzji o relaparotomii są: niestabilność krążeniowa chorego pomimo leczenia, narastająca niedokrwistość oraz objawy krwawienia poprzez dreny (krwotok do jam ciała) lub z rany pooperacyjnej. W okresie pooperacyjnym istotny jest stały nadzór i monitorowanie ciśnienia tętniczego, tętna i godzinowej diurezy przez kolejne 6-12 godzin po zabiegu. Po dużych operacjach w okolicy operowanej powinny także pozostać dreny, które pozwolą na ewentualną kontrolę krwawienia pooperacyjnego, zwłaszcza w sytuacjach kiedy niemożliwe było osiągnięcie skutecznej hemostazy. Jeżeli krwawienie jest intensywne należy niezwłocznie wykonać chirurgiczną hemostazę oraz bardzo intensywnie uzupełniać płyny i przetaczać preparaty krwi. Do czynników zwiększających ryzyko pooperacyjnego krwawienia zalicza się: niedotlenienie, kwasicę, hipotermię oraz posocznica.

Tabela nr 1.
Przyczyny krwawień śród i pooperacyjnych
 
Krwawienie śródoperacyjne
Wczesny okres pooperacyjny
(0-2 dni):
Późny okres pooperacyjny (2-7 dni)
- błąd techniczny
- DIC
- przedawkowanie heparyny
- błąd techniczny
- trombocytopenia
- wrodzone lub nabyte zaburzenia
czynności płytek krwi
- niewielkie lub umiarkowane
wrodzone zaburzenia krzepnięcia
krwi
- Trombocytopenia
- nabyte zaburzenia czynności płytek
(po stosowaniu Aspiryny i NSAID)
- niedobór witaminy K
- niewydolność wielonarzadowa

 

   Chorzy, który bezpiecznie przebędą bezpośredni okres okołooperacyjny narażeni są na występowanie krwawień wtórnych. Krwawienia te można podzielić na dwie kategorie: krwawienia związane z zabiegiem chirurgicznym (surgery-related) oraz krwawienia towarzyszące zabiegowi chirurgicznemu (surgery-associated). Pooperacyjne krwawienia towarzyszące zabiegowi chirurgicznemu mogą mieć różne podłoże, choć najczęściej zdarzają się krwawienia z przewodu pokarmowego. W reakcji na przebyty stres często dochodzi do zaostrzenia choroby wrzodowej lub powstania ostrego wrzodu w obrębie żołądka i dwunastnicy. Tego typu owrzodzenia powstają znacznie częściej u chorych wymagających sztucznej wentylacji, u pacjentów po ciężkich urazach i u krytycznie chorych. Krwawienie może także mieć źródło w zmianach krwotocznych przełyku powstałych na podłożu choroby refluksowej lub może być spowodowane odleżyną przy zbyt długim utrzymywaniu sondy nosowo-żołądkowej. Pooperacyjne zaburzenia ruchomości przewodu pokarmowego i niedrożność pooperacyjna mogą powodować intensywne nudności i wymioty, co nierzadko prowadzi do powstawania zespołu Mallory-Weiss'a i krwawień z okolicy połączenia żołądkowo-przełykowego. Rzadziej w okresie pooperacyjnym zdarzają się natomiast krwawienia z malformacji naczyniowych. Krwawienie z jelita grubego towarzyszące leczeniu operacyjnemu najczęściej mogą być powodowane angiodysplazjami w jelicie, powikłaną chorobą uchyłkową lub hemoroidalną.

   Krwawienia związane z zabiegiem operacyjnym dotyczą miejsca operowanego i można tu wyróżnić: krwawienia z brzegów wytworzonego zespolenia lub krwawienia z owrzodzenia w zespoleniu przewodu pokarmowego. Uwidocznienie niedokrwionej ściany jelita w zespoleniu jak i lokalizacja źródła krwawienia są możliwe przy pomocy metod endoskopowych. Zabieg endoskopowy pozwala nie tylko wykryć miejsce krwawienia ale w części przypadków umożliwia zatrzymanie krwawienie poprzez ostrzyknięcie jego źródła roztworem adrenaliny. Jeżeli krwawienie ustanie, wprawny endoskopista potrafi także na podstawie czynników ryzyka nawrotu krwawienia takich jak: lokalizacja wrzodu, jego wielkość i głębokość, widoczne w dnie wrzodu naczynie tętnicze oraz wstrząs pokrwotoczny przy przyjęciu, oszacować ryzyko ponownego krwawienia co pozwala na podjęcie decyzji o konieczności zabiegu operacyjnego w trybie planowym lub pilnym odroczonym. Szybka interwencja u chorych z krwawieniami polega na próbie opanowania krwawienia przy pomocy metod endoskopowych oraz poprawy stanu ogólnego chorego poprzez uzupełnienie płynów lub przetaczenie preparatów krwi w czasie masywnych krwawień oraz włączenie do leczenia inhibitorów pompy protonowej przy krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zabiegi endoskopowe uzupełnione o ostrzykiwanie miejsca krwawienia środkami obliterującymi naczynia, pozwalają u większości chorych uniknąć leczenia operacyjnego.

   Należy jednak zauważyć, że metody endoskopowe mają swoje ograniczenia. Jeżeli krwawienie pooperacyjne do przewodu pokarmowego ma charakter masywny, jak np. w przypadku krwawiącego wrzodu żołądka czy dwunastnicy lub krwawień z nadtrawienia ściany większego naczynia tętniczego w okolicy zespoleń trzustkowo-jelitowych, jedynie szybka interwencja chirurgiczna uzupełniona intensywnym leczeniem farmakologicznym pozwolą na uratowanie życia chorego.

   Pamiętać należy także, że ciężko chorzy pacjenci pod wpływem stresu związanego z przebiegiem choroby i leczenia mogą być narażeni na powikłania krwotoczne. Tacy chorzy już w okresie przedoperacyjnym powinni mieć wdrożone stosowanie leków zapobiegające powstawaniu owrzodzeń i hamujących wydzielanie kwasu solnego, czyli powinni być poddawani tzw. gastrocytoprotekcji.

   Niekontrolowane krwawienie doprowadza do kaskady zaburzeń wewnątrzustrojowych. Dochodzi do rozwoju trombocytopenii z rozcieńczenia, narasta hipotermia, pojawia się koagulopatia w wyniku zużycia czynników krzepnięcia oraz nasila się kwasica tkankowa. Każde z tych zaburzeń upośledza dodatkowo proces krzepnięcia doprowadzając do błędnego koła chorobowego.

   "Trombocytopenia z rozcieńczenia" należy do najczęstszych nabytych zaburzeń krzepnięcia i jest powodowana zbyt intensywnym przetaczaniem krystaloidów i preparatów krwi pozbawionych płytek. Należy zwrócić uwagę, że u chorego po całkowitej transfuzji wymiennej dochodzi do obniżenia liczby krwinek płytkowych o ok. 60-65% oraz znacznego obniżenia poziomu czynników krzepnięcia.

   Obniżenie ciepłoty ciała (hipotermia) upośledza dodatkowo czynność krwinek płytkowych wydłużając czas krzepnięcia. Masywne uwolnienie czynników tkankowych do krwiobiegu, do którego dochodzi w wyniku urazu okołooperacyjnego powoduje uaktywnianiu procesu śródnaczyniowego wykrzepiania. Procesy te zużywają czynniki krzepnięcia prowadząc nieuchronnie do rozsianej koagulopatii i zaburzenia perfuzji tkankowej. Spadek ciśnienia krwi pozbawia tkanki prawidłowego dopływu tlenu i składników odżywczych oraz uniemożliwia ewakuację produktów przemiany materii. W konsekwencji dochodzi do rozwoju kwasicy tkankowej, która sprzyja pogłębianiu śródustrojowych zaburzeń hemostazy.

   Część chorych po operacjach chirurgicznych zwłaszcza w obrębie przewodu pokarmowego narażonych jest na rozwój zakażeń ogólnoustrojowych. Zakażenie septyczne jest niezależnym czynnikiem upośledzającym proces krzepnięcia i stymulujących rozwój koagulopatii. Nasilenie zaburzeń krzepnięcia może mieć różny zakres od niewielkich zmian w badaniach laboratoryjnych do ciężkich powikłań krwotocznych oraz wykrzepiania śródnaczniowego związanego z rozwojem DIC. Dochodzi do wyczerpania płytek krwi i czynników krzepnięcia oraz ograniczenia skuteczności układu inhibitorów krzepnięcia w tym białka C i antytrombiny III. Masywne, pooperacyjne uwolnienie do krwiobiegu czynników tkankowych oraz upośledzenie degradacji fibryny sprzyjają procesom wykrzepiania. Z drugiej strony powstające w czasie procesów zapalnych prozapalne cytokiny ingerują zaburzając zarówno procesy krzepnięcia jak i proces fibrynolizy.

   Leczenie powikłań krwotocznych w okresie okołooperacyjnym jest trudne i często nieskuteczne. Metody chirurgiczne pozwalają zatrzymać krwawienia z określonego źródła np. poprzez podwiązanie krwawiącego naczynia. Leczenie krwawień rozsianych polega często na wykonaniu tzw. packing'u i tamponadzie miejsca krwawienia. Przełamanie ciągu niekorzystnych zdarzeń, które zachodzą u chorego krwawiącego jest koniecznym warunkiem uratowania jego życia. Z tych powodów każde krwawienie u chorego po operacji jest stanem potencjalnie zagrażającym jego zdrowiu i życiu i dlatego powinno być wcześnie rozpoznane i leczone z największą starannością.

   W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o alternatywnych próbach leczenia krwawień przy pomocy radiologii zabiegowej lub stosując kleje tkankowe. Należy pamiętać, że metody te mają ograniczoną skuteczność w leczeniu masywnych krwawień. Leczenie chirurgiczne należy uzupełniać podawaniem preparatów płytek, świeżo mrożonego osocza zawierającego czynniki krzepnięcia i krioprecypitatów. Obecnie dostępne są leki takie jak aprotynina, Cyklokapron (kwas traneksamowy), Desmopresyna (DDAVP - syntetyczny analog hormonu antydiuretycznego), Xigris (rekombinowane białko C) a w przypadkach szczególnie trudnych należy rozważyć podawanie rekombinowanego, aktywowanego czynnika VII. Czynnik ten po połączeniu z czynnikiem tkankowym obecnym w śródbłonku naczyniowym tworzy kompleks, który uczynnia czynniki krzepnięcia IX i X oraz zwrotnie VII zwiększając skuteczność procesu krzepnięcia.

   Zaburzenie termoregulacji pod postacią hipotermii do której dochodzi podczas zabiegu chirurgicznego niosą wiele niekorzystnych skutków. Przyczynami nadmiernego spadku temperatury może być dożylne przetaczanie zimnych płynów, obniżona temperatura w sali operacyjnej, nadmierne wychłodzenie poprzez ekspozycję pola operacyjnego podczas długiej operacji oraz stosowanie leków anestezjologicznych obniżających metabolizm chorego. Hipotermia powoduje spadek rzutu serca, zwolnienie tętna oraz możliwości powstawania zaburzeń rytmu serca. Dochodzi także do zaburzenia procesów koagulacji oraz uszkodzenia funkcji płytek krwi co może powodować trudne do opanowania śródoperacyjne krwawienia. Dodatkowo hipotermia zwiększa także trzykrotnie ryzyko zakażenia rany i powikłań septycznych. Dlatego konieczna jest kontrola temperatury ciała chorego w czasie całego zabiegu operacyjnego, ograniczenie przetaczanie zimnych krystaloidów oraz stosowanie metod pozwalających na ogrzanie ciała chorego. W ostatnim czasie rekomenduje się także przetaczanie preparatu aminokwasów (Viamin 18) podczas trwania zabiegu operacyjnego, co ma na celu zapobieganie obniżeniu temperatury ciała chorego poprzez ograniczenie procesów katabolicznych.

   Analizując retrospektywnie przyczyny krwawień pooperacyjnych Scher wykazał, że u chorych z powikłaniami krwotocznymi nie stwierdzano przed zabiegiem operacyjnym zaburzeń w badaniu koagulogramu. Natomiast około 95% chorych, u których w konsekwencji doszło do poooperacyjnych krwotoków przyjmowało przed zabiegiem operacyjnym Aspirynę i/lub niesterydowe leki przeciwzapalne. Z tego powodu ze względu na utrzymujący się u niektórych chorych wydłużony efekt antypłytkowy związany ze stosowaniem tych leków, należy zastanowić się nad wydłużeniem okresu od odstawienia leku do operacji chirurgicznej do około 6-7 dni.

Blok operacyjny 2014 / 27-04-2015, 12:12, wyświetleń: 10309
drukuj drukuj


Komentarze

Aby dodać komentarz musisz się zalogować.







strony www, sklepy internetowe, pozycjonowanie Copyright © 2011 Blok operacyjny. Wszelkie prawa zastrzeżone.